车险理赔是汽车发生交通事故后,车主到保险公司理赔。理赔工作的基本流程包括:报案、查勘定损、签收审核索赔单证、理算复核、审批、赔付结案等步骤。

车险理赔工作具有显著的特点:被保险人的公众性、损失率高且损失幅度较小、标的流动性大、受制于修理厂的程度较大、道德风险普遍。

汽车保险与其他保险不同,其理赔工作也具有显著的特点。理赔工作人员必须对这些特点有一个清醒和系统的认识,了解和掌握这些特点是做好汽车理赔工作的前提和关键。

(一)被保险人的公众性

我国的汽车保险的被保险人曾经是以单位、企业为主,但是,随着个人拥有车辆数量的增加,被保险人中单一车主的比例将逐步增加。这些被保险人的特点是他们购买保险具有较大的被动色彩,加上文化、知识和修养的局限,他们对保险、交通事故处理、车辆修理等知之甚少。另一方面,由于利益的驱动,检验和理算人员在理赔过程中与其在交流过程中存在较大的障碍。

(二)损失率高且损失幅度较小

汽车保险的另一个特征是保险事故虽然损失金额一般不大,但是,事故发生的频率高。保险公司在经营过程中需要投入的精力和费用较大,有的事故金额不大,但是,仍然涉及对被保险人的服务质量问题,保险公司同样应予以足够的重视。另一方面,从个案的角度看赔偿的金额不大,但是,积少成多也将对保险公司的经营产生重要影响。

(三)标的流动性大

由于汽车的功能特点,决定了其具有相当大的流动性。车辆发生事故的地点和时间不确定,要求保险公司必须拥有一个运作良好的服务体系来支持理赔服务,主体是一个全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。

(四)受制于修理厂的程度较大

在汽车保险的理赔中扮演重要角色的是修理厂,修理厂的修理价格、工期和质量均直接影响汽车保险的服务。因为,大多数被保险人在发生事故之后,均认为由于有了保险,保险公司就必须负责将车辆修复,所以,在车辆交给修理厂之后就很少过问。一旦因车辆修理质量或工期,甚至价格等出现问题均将保险公司和修理厂一并指责。而事实上,保险公司在保险合同项下承担的仅仅是经济补偿义务,对于事故车辆的修理以及相关的事宜并没有负责义务。

(五)道德风险普遍

在财产保险业务中汽车保险是道德风险的“重灾区”。汽车保险具有标的流动性强,户籍管理中存在缺陷,保险信息不对称等特点,以及汽车保险条款不完善,相关的法律环境不健全及汽车保险经营中的特点和管理中存在的一些问题和漏洞,给了不法之徒可乘之机,汽车保险欺诈案件时有发生。车险理赔工作涉及面广,情况比较复杂。在赔偿处理过程中,特别是在对汽车事故进行查勘工作过程中,必须提出应有的要求和坚持一定的原则。

(一)树立为保户服务的指导思想,坚持实事求是原则

在整个理赔工作过程中,体现了保险的经济补偿职能作用。当发生汽车保险事故后,保险人要急被保险人所急,千方百计避免扩大损失,尽量减轻因灾害事故造成的影响,及时安排事故车辆修复,并保证基本恢复车辆的原有技术性能,使其尽快投入生产运营。及时处理赔案,支付赔款,以保证运输生产单位(含个体运输户)生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

在现场查勘,事故车辆修复定损以及赔案处理方面,要坚持实事求是的原则,在尊重客观事实的基础上,具体问题作具体分析,即严格按条款办事,又结合实际情况进行适当灵活处理,使各方都比较满意。

(二)重合同,守信用,依法办事

保险人是否履行合同,就看其是否严格履行经济补偿义务。因此,保险方在处理赔案时,必须加强法制观念,严格按条款办事,该赔的一定要赔,而且要按照赔偿标准及规定赔足;不属于保险责任范围的损失,不滥赔,同时还要向被保险人讲明道理,拒赔部分要讲事实、重证据。

要依法办事,坚持重合同,诚实信用,只有这样才能树立保险的信誉,扩大保险的积极影响。

(三)坚决贯彻“八字”理赔原则

“主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验,是保险理赔工作优质服务的最基本要求:

(1)主动:就是要求保险理赔人员对出险的案件,要积极、主动的进行调查、了解和勘察现场,掌握出险情况,进行事故分析确定保险责任。

(2)迅速:就是要求保险理赔人员查勘、定损处理迅速、不拖沓、抓紧赔案处理,对赔案要核的准,赔款计算案卷缮制快,复核、审批快,使被保险人及时得到赔款。

(3)准确:就是要求从查勘、定损以至赔款计算,都要做到准确无误,不错赔、不滥赔、不惜赔。

(4)合理:就是要求在理赔工作过程中,要本着实事求是的精神,坚持按条款办事。在许多情况下,要结合具体案情准确定性,尤其是在对事故车辆进行定损过程中,要合理确定事故车辆维修方案。

理赔工作的“八字”原则是辨证的统一体,不可偏废。如果片面追求速度,不深入调查了解,不对具体情况作具体分析,盲目结论,或者计算不准确,草率处理,则可能会发生错案,甚至引起法律诉讼纠纷。当然,如果只追求准确、合理,忽视速度,不讲工作效率,赔案久拖不决,则可造成极坏的社会影响,损害保险公司的形象。总的要求是从实际出发,为保户着想,既要讲速度,又要讲质量。

(四)注重《交通事故责任认定书》的证据作用

《交通事故责任认定书》(以下简称《认定书》)对事故当事人和保险当事人在利益调整上起着举足轻重的作用,在保险理赔中是必不可少的证据材料。由于它在民事诉讼案中不属司法审查范围,保险人习惯采取“拿来主义”,必定给保险企业带来巨大的证据风险和经营风险。

根据国务院颁布的《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)和公安部制定的《道路交通事故处理程序规定》中的有关规定,《认定书》在民事诉讼案中不属司法审查范围。因其特殊的地位,保险人形成了一种思维定势,在理赔中把它当作具有无可辩驳的证明力的证据来对待,采取了“拿来主义”,给保险企业留下巨大的证据风险和经营风险。因此,对《认定书》不宜采用“拿来主义”,应对其进行证据审查后方可作为证据予以采信,以防范风险。

(1)从事故当事人的情况来看,《认定书》作为证据的真实性受到了影响和破坏,客观上要求保险从业人员对其证据的真实性进行审查。根据《办法》第34条规定:经调解未达成协议或调解生效后任何一方不履行的、公安机关不再调解,当事人可以向人民法院提起民事诉讼。可知在交通事故处理过程中,事故处理机关虽然拥有一定的行政强制措施,但其调解效力弱于司法调解,不具有法律上的强制力,而一旦进入诉讼程序,被保险人的诉讼成本又会相应加大。最明显的一例,对于伤残者或其家属的精神损害赔偿请求,根据《民法通则》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定,能够得到法院的支持。而根据各保险公司制定的《汽车保险条款》(以下简称《条款》)均规定:

因保险事故引起的任何有关精神损害赔偿,保险人不负责赔偿。由于《条款》和有关法律在损害赔偿方面的差异,一定程度上促成被保险人选择行政调解。但是行政调解之路并非坦途,调解时伤残者或其家属不是据其本身在事故中所负责任的轻重通过合法的程序和方式向车方提出合理合法的索赔请求,而是通过某种有形或无形的胁迫手段来逼迫车方就范,达到其目的。一是出于为避免进入诉讼程序的考虑,二是想尽快解决事故赔偿纠纷,被保险人往往被迫作出妥协。承担比责任更重的损害赔偿金,这已是非常普遍的事实。另一方面,在保险赔偿中存有合法却未必合理的现象。也由于前述的原因,在被保险人支付给第三者的赔偿额一定的情况下,责任轻,获得的保险赔偿少;责任重,获得的保险赔偿多;保险成了一个经济杠杆,无形中鼓励车方承担更重的事故责任,在赔偿中处于更有利位置,这也是不争的事实。“两害相权取其轻,两利相衡取其重"。因此,对于保险车辆与未保险车辆、行人之间发生的交通事故,尤其是在车方投保了无免赔责任险的情况下,采取《办法》中的第20条(当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据)、第21条(当事人一方有条件报案而未报案或未及时报案)规定的情形,或其他情形,驾驶人主动包揽起事故的全部责任或主要责任,为在以后的保险理赔中获取更多的利益奠定好证据基础,这类情形也是屡见不鲜。

(2)从责任认定主体的情况看,《认定书》的真实性受到了影响和破坏,同样须进行证据审查。客观上说,《认定书》是责任认定人根据现场查勘材料结合有关法律法规,对当事人在交通事故中所起的作用做出的定性定量分析结论,与其他材料相比,应该说具有不可比拟的优越性、权威性、客观性,其可信度高,但这并不能代表它的全部。《认定书》能否反映事故的客观情况,受多方面因素的制约。一是实践经验,经办人员能否搜集到全面充足的现场材料,能否由表及里,去粗取精,去伪存真,提出反映事故本来面目的客观材料;二是法律知识和相关专业知识,经办人员能否把手中的材料与有关法律法规有机结合;三是职业道德因素,经办人员能否不徇私情,不谋私利,秉公执法;四是认定程序和取证方法,一份合格的法律文书或行政文书的内容是否合法,不仅要主体合法,还要程序合法。因此,《认定 书》不可避免地受主、客观因素的制约,在一定程度上具有很大的随意性和主观性。毋庸讳言,如汽车与行人之间发生的交通事故,认定人在感情上往往倾向于伤者这个弱势群体,也为了利于其自身更快捷地进行损害赔偿的调解工作,在划分责任时自然或不自然地向有利于伤者方发生偏移。


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